Las psicosis a las sombras del autismo infantil

El estudio de las psicosis en la infancia no surge de entrada con la psiquiatría, tampoco con el psicoanálisis aunque fue desde éste último que se impulsó una clínica infantil que tomara en cuenta el sufrimiento subjetivo del niño.

En 1888 el psiquiatra Moreau de Tours publicó “La locura en el niño” y, a pesar del título, él negaba que existiera la posibilidad de una psicosis en el niño. Tanto éste como otros trabajos posteriores (fines del S. XIX y principios del XX) trasladaban la clínica del adulto al niño y a su vez la patología infantil se reducía al retraso mental o detención del desarrollo, con etiologías enfocadas en lo biológico.

En 1905, fue Sancte de Sanctis tomando como referencia a Kraepelin y su demencia precoz, quien estableció la demencia precocisima, adelantando la edad de inicio a la infancia y realizando diagnóstico diferencial para “idiotez o imbecilidad”. Los criterios eran los mismos que la demencia precoz (luego llamada esquizofrenia por E. Bleuler, influenciado por su acercamiento al psicoanálisis); los básicos eran: estereotipias gestuales, manierismo, pobreza del lenguaje, alucinaciones, negativismo, catatonia con estupor y deterioro progresivo.

Fue recién a fines de la década del 20 y principios del 30 que se comenzó a afirmar una clínica psiquiátrica infantil, a instancias de los trabajos psicoanalíticos que daban cuenta de un tratamiento posible en la infancia. Las publicaciones de Anna Freud (1929) y de Melanie Klein: (1932) se basaban en el tratamiento de niños diagnosticados como esquizofrénicos, abarcando por entonces este diagnóstico a la totalidad de las psicosis infantiles.

Una vez afirmado el concepto de esquizofrenia en el niño, se comenzó a concebir patologías en esa dirección y posteriormente a diferenciar cuadros dentro de la esquizofrenia, tomando el concepto de autismo (Bleuler) primero como la más negativa manifestación del cuadro esquizofrénico y luego, en la década del cuarenta, como una entidad diferenciada a la esquizofrenia pero dentro de las psicosis, con los trabajos sobre autismo de Kanner y Asperger.

Desde entonces hasta ahora, se han producido fuertes cambios que difieren con la psiquiatría y el psicoanálisis clásico. Por ejemplo, el autismo que surgió desde la psicosis infantil ha ido tomando cuerpo como entidad autónoma, independizándose hasta adquirir actualmente tal dimensión que se habla de una “epidemia”: se diagnostican más casos y a edades más tempranas. Tan grande es la relevancia que adquirió que ha dejado en segundo plano la cuestión de las psicosis infantiles. Hoy todo parece tratarse de autismo (no solo en relación a las psicosis), por lo que se hace necesario contar con una clínica diferencial entre psicosis y autismo que permita una dirección de la cura acorde a lo singular del caso pero que tome en cuenta las características de la estructura.

Y si de estructura hablamos ¿cómo pensar la clínica con niños, donde lo que está a la espera no solo es el diagnostico sino fundamentalmente el sujeto por venir?

Hay que decir que el diagnóstico diferencial en la primera infancia a veces es muy difícil pero no imposible; estableciéndose la transferencia y con la evolución del análisis resulta más claro. Rosine y Robert Lefort fueron pioneros en señalar las diferencias diagnosticas entre las psicosis y autismo, especialmente en sus planteos de abordaje acorde a la estructura, según la presencia de un Otro y con alienación o sin Otro y sin alienación respectivamente.

Posteriormente Maleval y Laurent terminan de establecer una clínica diferencial entre autismo y psicosis según la forma de inicio, mecanismos específicos, el delirio y el fenómeno alucinatorio, la relación con el cuerpo y la imagen, las formas del retorno del goce y la formas de escritura. Estos autores concuerdan en casi todo excepto en la forma de entrada en el lenguaje, pero esa discusión llevaría otro artículo.

Hacia una clínica diferencial

Maleval plantea para el autista un rechazo a entrar en la alienación significante, y detenerse en el borde, lo que explica toda una gama de problemas de lenguaje (desde mutismo a verborragia, una lengua propia, etc.) especialmente localizados en el objeto voz; no logran ceder el goce de la voz, y cuando aparece el sujeto de la enunciación genera angustia, pudiendo vivenciarlo como una mutilación.

Apoyándose en su experiencia y la enorme cantidad de casos observados, plantea que la evolución del autismo de Kanner se hace hacia el autismo de Asperger, siguiendo dentro del autismo. No hay un pasaje del autismo hacia la psicosis; son dos estructuras diferentes y por tanto deben implicar abordajes diferentes.

Siguiendo lo planteado por Maleval en la conferencia de Bogotá, además de la iteración (resaltada por Laurent) podemos considerar 3 elementos fundamentales de la estructura autística:

1. La retención de objetos pulsionales. Voz, mirada, etc.
2. La entrada en el lenguaje y estructuración del sujeto en un Otro de los signos.
3. Un aparataje del borde.

En el caso del niño psicótico, su posición es de objeto condensador de goce en el fantasma materno y al mismo tiempo obturador del deseo de la madre con su propio cuerpo, quedando el mismo como objeto a. Este cuerpo se constituye fragmentado, con una imagen alienante intrusiva y persecutoria, representando al doble en espejo por la no separación entre un yo y no yo (como en la neurosis).

En cambio en el autismo no hay cuerpo en tanto que registro imaginario; sí podrá haber registro en lo real pero apenas una pequeña parte, por ejemplo frente a un cachetazo inesperado. Se puede ver la presencia del doble pero en este caso en lo real, lugar que puede llegar a ocupar el analista.

Laurent plantea estas diferencias: en la psicosis la alucinación es un retorno de un significante en lo real, mientras que en el autismo es la imposible separación respecto del ruido de la lengua como real insoportable. Por ello no adquiere un estatuto completo de alucinación verbal y tampoco significación en general. En el autismo no hay afirmación primordial o identificación primordial, no hay significantes amos asumidos, lo cual genera la dificultad para la producción de voces alucinadas.

En las psicosis hay alienación sin separación, no hay extracción del objeto a y - como consecuencia cuando hay desencadenamiento- lo real retorna en forma de delirio y alucinaciones (auditivas en general). La transferencia puede ser masiva sobre el analista.

En cambio, en el autismo hay rechazo de la alienación significante. Los S1 son rechazados y no entran en la alienación. Retomando a Maleval en la conferencia de Bogotá, se puede decir que en el autismo hay una entrada en el lenguaje via el signo, con especial apoyatura en las imágenes, estableciendo relaciones asociativas entre signo e imagen. La transferencia puede ser sobre un rasgo particular o una parte del cuerpo del analista.

Entre los aspectos más importantes para distinguir la psicosis del autismo, Maleval y Laurent destacan el concepto de inmutabilidad que estableció Kanner, como defensa especifica de los autistas, esto lo logran mediante la iteración de gestos, palabras, acciones, secuencias, preguntas que van de muy simples a complejas. Preguntando siempre lo mismo, por ejemplo, como T. Grandin, esperando siempre la misma respuesta. La inmutabilidad implica que todo siga como estaba, porque los cambios que escapan a su control los angustian, y tiene como principal componente a la iteracion: repetición para evitar la invasión de goce.

Diferencia entre diálogo interno de psicosis y autismo

El diálogo del psicótico se desarrolla fuera de su control; las voces que escucha en general son inquietantes, pueden insultarlo o atormentarlo, por tanto es en general más fácil acceder a este material, incluso aunque no lo quiera proporcionar. Dando cuenta del retorno de lo real sobre el Otro en la paranoia y sobre el cuerpo en la esquizofrenia.

Por otra parte, el autista generalmente participa y es un actor en esos diálogos, adquieren las voces en su cabeza un carácter tranquilizador que le da seguridad, por lo que es más difícil que muestre ese mundo privado. Es con mucho trabajo y transferencia de por medio que podrá aparecer este material que exprese el rico mundo interno del autista.

En el autismo pueden aparecer alucinaciones visuales o sonoras, murmullos, música, pero es muy raro que aparezcan auténticas alucinaciones verbales, dando cuenta de un retorno de lo real sobre el borde.

Para finalizar les dejo unas breves palabras sobre el abordaje diferencial para los autismos[1] y las psicosis infantiles.

Para el caso de los autistas, la dirección de la cura apuntará a trabajar con el borde (que es la invención autista), ya que se lo puede desplazar -pasando de lo que sería un funcionamiento limitado al objeto a ser algo que le sirva para generar un lazo social- generando un vaciamiento progresivo de este borde frontera, quedando como resto el interés especifico. Por tanto el sujeto autista puede ensanchar su mundo, borrando ese borde al punto de hacerlo casi invisible y como consecuencia estar menos angustiado.

En el caso de las psicosis, la estabilización pasa por la suplencia del nombre del padre, con el cual se anude la estructura, además de un trabajo que apunte a acotar la invasión de goce, generando una distancia en la medida de lo posible entre él como objeto y el Otro gozador.

Lo fundamental en ambos casos es el analista no intrusivo, en posición de objeto y que se deje moldear por el saber del niño, dando lugar a la sorpresa, acomodándose a lo que el niño propone.